Новый учебный цикл по расстройствам движений и ботулинотерапии в г. Томске

11.01.2011

Новый учебный цикл по расстройствам движений и ботулинотерапии в г. Томске

 Цикл тематического усовершенствования «Двигательные расстройства и ботулинотерапия» в г. Томске на кафедре неврологии и нейрохирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Сибирского государственного медицинского университета (72 уч. часа).

Отчет по циклу тематического усовершенствования «Двигательные расстройства и ботулинотерапия», Томск, ноябрь- декабрь 2010 г.

cimg0688.jpgС 26 ноября в г. Томске на кафедре неврологии и нейрохирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Сибирского государственного медицинского университета проходил цикл тематического усовершенствования «Двигательные расстройства и ботулинотерапия» (72 уч. часа). Обучение было предназначено для врачей-неврологов стационаров, поликлиник, санаториев-профилакториев с целью усовершенствовать и систематизировать теоретические знания, умения и практические навыки клинического исследования и методов терапии, в том числе ботулинотерапии, двигательных расстройств. Руководителем учебного курса являлась д. м. н., профессор Жукова Наталья Григорьевна, а пройти обучение собрались неврологи из разных регионов России: Омск, Кемерово, Барнаул, Улан- Уде, Уфа, Ставрополь, Томск, Северск, Ленинск- Кузнецкий, Новокузнецк, Новосибирск.

В рамках программы были исчерпывающе рассмотрены все аспекты неврологических заболеваний, связанных с расстройствами движений, начиная от клинической анатомии и физиологии нервной системы, топической диагностики поражений экстрапирамидной системы  до частных вопросов клинических проявлений и методов их терапии.

Значительная часть обучающего курса была посвящена болезни Паркинсона. В одной из первых своих лекций профессор Наталья Григорьевна Жукова обратила внимание на «доклиническую фазу» этого заболевания, что проявляется гипосмией, нервно-психическими расстройствами, вегетативной дисфункцией (запорами, расстройством мочеиспускания, эректильной дисфункцией) и нарушениями сна. Далее при прогрессировании заболевания появляются характерные двигательные и недвигательные нарушения, уже типичные для болезни Паркинсона.

В основе патогенеза БП лежит современная концепция о дегенерации нигростриарных нейронов, вызываемой нарушениями внутриклеточного метаболизма: окислительный стресс, эксайтотоксичность глутамата и аспартата, избыточное поступление внутрь ионов кальция с возрастание активности внутриклеточных протеаз, нарушение митохондриального дыхания и энергетический дефицит нейронов и нарушение метаболизма железа. Патоморфологической причиной БП является гибель нейронов черной субстанции и их депигментация (апоптоз) и клинические проявления появляются при потере более 50-80% нейронов черной субстанции.

Практикующий невролог должен четко проводить дифференциальный диагноз на ранних стадиях болезни Паркинсона и при осмотре пациента выявлять признаки ортостатической гипотензии, что более характерно для мультисистемной атрофии и болезни Леви. Исследование церулоплазмина и определение кольца Кайзера-Флешнера необходимо у всех больных до 50 лет для исключения гепатолентикулярной дегенерации. КТ или МРТ головного мозга обязательны при наличии симптомов, не характерных для болезни Паркинсона (опухоли, нормотензивная гидроцефалия, сосудистый паркинсонизм и др.).

Основополагающими принципами лечения болезни Паркинсона являются непрерывность и индивидуальность, профилактическая направленность, рациональный выбор и оптимальное сочетание противопаркинсонических препаратов, а также «разумная достаточность» при выборе дозировок препаратов с ориентацией на качество жизни и уровень самообслуживания.

Велика роль медико-социальной реабилитации, в основе которой лежит диспансерное наблюдение и информационная поддержка пациентов. Проведение школ для больных и их родственников с внедрением обучающих программ, проведением психотерапевтических занятий и занятий лечебной физкультуры оказывает помощь в социальной адаптации и меняет качество жизни в лучшую сторону.

Лекцию о лечении болезни Паркинсона на поздних стадиях профессор начала со слов: «Жизнь становится подвигом, когда нет здоровья…» Как отметила Наталья Григорьевна, у пациентов могут быть моторные осложнения при длительной хронической терапии препаратами леводопы. К факторам риска их возникновения относят продолжительность и тяжесть заболевания, ранний дебют болезни (до 40 лет), семейный анамнез. Кроме того, есть и ятрогенные причины - продолжительность терапии, высокие суточные дозы леводопы, хороший эффект на ранних этапах лечения. Эффект леводопы зависит от числа сохранившихся нейронов черной субстанции и стриарных ДА-рецепторов. При назначении препаратов леводопы необходимо учитывать степень тяжести заболевания и ориентироваться на сохранение профессиональной деятельности пациента, а также его  бытовых навыков и самообслуживания. Имеет значение и пожилой возраст пациента. У больных на леводопа-терапии могут быть колебания двигательных функций в диапазоне от полной мобильности до обездвиженности (моторные флюктуации). Как правило, они отмечаются после 3-6 лет лечения леводопой  -  у 30-50% пациентов, спустя 10 лет – у 60-85%, через 15 лет – у 96%. Особенно быстро развиваются флуктуации у пациентов с ранним началом БП (через 3 года после начала лечения леводопой у 90%).

Основные варианты моторных флуктуаций проявляются в виде «истощения» конца дозы, «включения-выключения», непредсказуемого «выключения», ухудшения в начале и/или в конце действия дозы, отсроченного «включения», отсутствия «включения» и парциального «включения». 

У пациентов с болезнью Паркинсона также может встречаться стойкое неестественное положение туловища (сгибание, наклон и др.), это явление называется каптокормией. Для него характерно невозможность выпрямиться и сильная приступообразная боль  в спине и конечностях. Такое положение сохраняется при любых движениях, в том числе и при ходьбе, но в положении лежа сгибание туловища исчезает и позвоночник приобретает правильную конфигурацию.

Кроме того, у пациентов есть и немоторные феномены, связанные с колебаниями выраженности психических, сенсорных, вегетативных симптомов. В период «включения» наблюдаются гипоманиакальное состояние, эйфория, навязчивые состояния, импульсивность. В период «выключения» пациент страдает от дисфории, тревоги, сердцебиения, одышки, императивных позывов на мочеиспускание и болевого синдрома.

Наталья Григорьевна также сконцентрировала внимание врачей на традиционных ошибках при назначении леводопы:
  • Поздние сроки назначения
  • Низкие субтерапевтические дозы
  • Неадекватная кратность приема
  • Высокие суточные дозы (дизрегуляционный дофаминовый синдром)
  • Перевод больного на другой препарат леводопы в неадекватной разовой и суточной дозе
  • Необоснованны комбинация различных препаратов леводопы
  • Перевод больного со стандартных на быстрорастворимые формы

Одной из актуальных проблем при ведении пациентов с болезнью Паркинсона является диагностика и коррекция когнитивных нарушений. При осмотре могут отмечаться симптомы брадифрении, снижение концентрации внимания и затруднения при подборе слов, нарушение ориентации в пространстве и времени и потеря памяти. В группу риска входят пациенты с быстрым прогрессированием болезни и наличием депрессии, а также отягощенным анамнезом у близких родственников по деменции. Низкий образовательный и социально-экономический уровень тоже способствует развитию когнитивных проблем. А также сам прием леводопы может вызвать спутанность сознания и психотические нарушения.

На одном из занятий цикла обсуждались вопросы клинической диагностики эссенциального тремора, второго по распространенности среди болезней расстройств движений. Профессором Жуковой Н. Г. представлен алгоритм, согласно которому можно отделить патологический тремор от физиологического. Также обстоятельно была изложена феноменологическая и синдромальная классификация этого заболевания, критерии его исключения. Большое внимание уделено дифференциальному диагнозу эссенциального тремора и болезни Паркинсона, ключевыми моментами при этом рассматриваются: наследственность, средний возраст начала, течение и характер тремора, наличие гипокинезии и ригидности, эффект лечения и влияние алкоголя на симптомы.
Особенно интересно прозвучала тема фокальной и генерализованной дистонии, изменившая представление о редкости данного заболевания. Современная классификация, утвержденная Европейской Федерацией неврологических сообществ, является надежным диагностическим инструментом и в сложных клинических случаях. Она позволяет уточнить форму дистонии по распространенности, возрасту дебюта, этиологии, а это, в свою очередь, помогает выбрать правильную тактику ведения таких пациентов.

У врача- невролога на амбулаторном приеме нередко встречаются пациенты с различными видами тиков и порою результаты терапии не удовлетворяют обе стороны. Профессор Жукова Н. Г. поделилась своим многолетним опытом лечения данной категории больных.

В рамках тематического цикла проводилось обучение по ботулинотерапии (препараты Диспорт, Ксеомин). Программа была построена таким образом, что в первой половине занятий рассмотрены теоретические вопросы: история развития ботулинотерапии, механизм действия препарата, фармакология, дозировки, методики введения, показания к применению и  противопоказания. Практическая часть началась во второй половине дня. Для демонстрации методики введения ботулотоксина были приглашены  пациенты с различными формами фокальной  и сегментарной дистонии (блефароспазм, спастическая кривошея, оро- мандибулярная дистония), лицевым гемиспазмом, спастичностью в руке после инсульта, хроническими головными болями напряжения. Обучающиеся неврологи имели возможность увидеть, как проводятся инъекции, задать вопросы, обсудить тактику ведения этих больных.

Весь цикл тематического усовершенствования был очень насыщенным. Курсанты не только получили теоретические знания по болезням расстройства движений, но и принимали участие в клинических разборах трудных диагностических случаев, присутствовали на консультативном приеме профессора, посещали школу для пациентов с болезнью Паркинсона, а также слушали доклады на заседании городского общества неврологов г. Томска. Все лекции курса были богато иллюстрированы видеоматериалом пациентов с различными видами расстройств движения.

Заболевания нервной системы, связанные с расстройством движений, обычно хронические и сопровождают пациента в течение всей жизни от момента дебюта. Лечение, забота о пациенте могут улучшить качество его жизни, а неотъемлемой частью успешных результатов является точная диагностика, профессионализм в этой области и постоянный поиск новых и даже нестандартных решений.

Подобные обучающие циклы так необходимы практикующим неврологам, поскольку это всегда – новые знания, а также обмен опытом, общение с коллегами, обсуждение сложных и спорных вопросов.

Обзор подготовила
Член МООСБТ, к.м.н., невролог Шперлинг Л. П., Новосибирск

cimg0642.jpg
cimg0622.jpg

Возврат к списку

Препараты ботулотоксина.
Производители. Дистрибьюторы
Информация о препаратах предоставлена производителями
Подписаться на новости