7-й Всероссийский Диспорт-день

С докладами выступили доктора из  Казани, Краснодара, Москвы, Нижнего Новгорода, Новосибирска, Пятигорска, Санкт- Петербурга, Твери, Хабаровска.
В рамках одного дня были освещены все  актуальные проблемы неврологии и нейрореабилитации: болевые синдромы, спастичность, гиперкинезы, ДЦП и др. Участники конференции обсуждали  роль ботулотоксина  типа А в коррекции этих состояний, делились  клиническим опытом.

Отрадно осознавать, что с каждым годом растет число пациентов, получающих эффективную терапию, для которых открывается новое качество жизни.

Насыщенная научная программа вызвала неподдельный интерес специалистов, подтверждением чему служили горячие  дискуссии после выступлений докладчиков.
1ую  рабочую сессию «Организационные вопросы" открыла Глава Российского Представительства Ипсен Фарма  М.В.Велданова, которая в своем приветственном слове подчеркнула значимость сотрудничества компании с врачебной общественностью за 10-летнюю историю Диспорта в России. Д.м.н. Похабов Д.В. в своем выступлении доложил об опыте взаимодействия с Минздравом Красноярского края  по обеспечению неврологических больных препаратами ботулотоксина. По материалам доклада, Похабовым Д.В. участникам конференция были представлены методические рекомендации. Далее, об организации ботулинотерапии в Клинике Нервных болезней им. А.Я.Кожевникова  выступила зам. главного врача Клиники Грибова Э.П., которая подробно осветила области применения ботулотоксина  в данной клинике. С интересным докладом выступила проф. Девликамова Ф.И., представившая в  своем выступлении варианты использования ботулотоксина в клинической миологии, с разбором миофасциального болевого синдрома. Закрыла 1 рабочую сессию Президент МООСБТ проф. Орлова О.Р. доложила о планах и перспективах работы организации, поздравила со вступлением в члены МООСБТ предыдущих докладчиков.

Рабочая сессия «Дистонии и другие области применения Диспорта» объединила специалистов, применяющих Диспорт в различных областях медицины. Разнообразие клинических показаний и методологических подходов, продемонстрированные докладчиками на данной сессии, являли собой гармоничное сочетание  значительного собственного опыта и теоретических знаниях международного опыта применения ботулинотерапии. Рекомендации по модернизации техники  введения  Диспорта при локальных дистониях, предложенные Фальковским И.В. и Коренко Л.А., при  гипергидрозе и других вегетативных расстройствах (Антипова Л.Н., Орлова О.Р.) и в лечении различных вариантов косоглазия  (Плисов И.Л.) позволят специалистам  повысить эффективность лечения и снизить риски нежелательных явлений по традиционно применяемым показаниям. 

Динамичное расширение областей применения ботулинотерапии в последние годы стирают границы применения БТА врачами различных специальностей. Появление, в частности, направления «эстетическая неврология» (доклад «Применение Диспорта в эстетической неврологии», Мингазова Л.Р., Санчес Е.А.) придадут изящество и красоту в оказании помощи пациентам с лицевыми асимметриями, тризмом, бруксизмом. Гармоничная комбинация нейрохирургических методик с инъекциями ботулотоксинов в миофасциальные триггеры продемонстрирована в докладе в «Применение препарата Диспорт для лечения послеоперационных миофасциальных болевых синдромов» Т.А. Скоромца, А.Г. Нарышкина.
В докладе О.С. Левина было показано, что Диспорт может успешно применяться не только при эссенциальном треморе головы, но при правильном подборе дозы и точки введения, и при дрожании конечностей в пределах терапевтического окна. Ботулинотерапия может оказаться значимым подспорьем в купировании симптомов, не поддающихся коррекции препаратами леводопы при болезни Паркинсона. Проблема гиперсаливации, тазовых нарушения, болевых синдромов, дискинезий могут успешно решаться инъекциями Диспорта по соответствующим методикам (доклад Заляловой З.А.).
    Логичным завершением рабочей сессии было интерактивное обсуждение возможностей ботулинотерапии в лечении генерализованных дистоний (наблюдение Шперлинг Л.П.) и сколиоза (Красавина Д.А.).  Дискуссия носила бурный, но мирный характер, вызвала живой интерес врачей-инъекторов, еще раз подтвердив, что знания, умение и творчество неизбежно приводят к высоким результатам.

В рамках Диспорт-дня проведена сессия «Спастичность у взрослых».
Темами обсуждения стали:
 «Применение Диспорта при ранней постинсультной спастичности» (докладчик: Хасанова Д. Р., соавтор Агафонова Н.В.)
 «Тактика применения ботулотоксина в случае сочетания спастичности и дистонии при
церебральных поражениях: (докладчик: Артемьев Д. В.)
 «Коррекция спинальной спастичности с помощью препаратов БТА» (докладчик: Дутикова Е. М.),
«Применение электромиографии и электромиостимуляции в ботулинотерапии» (докладчик: Котляров В. Н., соавторы Тимербаева С.Л., Орлова О.Р., Хатькова С.Е.)
«Новости программы Best responders»(докладчик: Хатькова С. Е.).

Хасанова Д.Р. поделилась с аудиторией позитивным опытом, накопленным в республике Татарстан, использования ботулотоксина типа А на ранних стадиях развития постинсультной спастичности руки. Предварительные данные, полученные  при оценке более 20 больных с последующим их осмотром через 1 год и в сравнении с контрольной группой пациентов, не получавших ботулотоксин,  позволили сделать вывод, что применение малых доз ботулотоксина типа А (Диспорт 500 ЕД) при раннем формировании спастичности руки (в первые 2-3 нед от момента возникновения инсульта) позволяют предотвратить возникновение выраженной спастичности, улучшить функциональное восстановление конечности. Сделаны предположения о возможной взаимосвязи между сроками возникновения спастичности руки и локализацией, размером очага инсульта, повторностью возникновения сосудистой катастрофы. Показано значение нейро-физиологических методов: транскраниальной магнитной стимуляции и ЭНМГ, в оценке и прогнозирования эффекта лечения.

Артемьев Д.В. в своем докладе , сопоставив определения спастичности и дистонии, рассказал об их  патогенезе, указав на общие механизмы в формировании данных нозологий, привел клинические примеры, провел анализ имеющихся в арсенале невролога пероральных медикаментов и иньекционных методик, остановился подробно на высокой эффективности применения ботулотоксина типа А при вышеуказанных состояниях.

Дутикова Е.М., проанализировав литературные данные и опираясь на свой многолетний опыт работы с пациентами со спинальной спастичностью, указала на низкую эффективность ботулотоксина  типа А в коррекции спинальной спастичности, показав эффективность его применения лишь в отношении болезненных мышечных спазмов.

В сообщении Котлярова В.В. и соавторов дано подробное описание метода электромиографии, его места в практике врача – невролога – ботулинотерапевта. Показано, что ЭМГ – это универсальный метод, позволяющий диагностировать состояние мышцы, уточнить патологический мышечный паттерн, помогающий повысить точность процедуры в случае иньецирования глубоко расположенных и мелких мышц,  позволяющий выявить причину резистентности к терапии ботулотоксином типа А.
Рассказано о методе электростимуляции – как неотьемлемой части современных реабилитационных программ больных со спастичностью. Анализ международных исследований, проведенных для определения эффективности метода электростимуляции показал, что электростимуляция может увеличить силу и продолжительность эффекта иньецируемых мышц, а также уменьшить возможность формирования контрактур. Показаны созданные ранее и современные электромиографы, являющиеся «настольным инструментом» в работе невролога- ботулинотерапевта. Представлены возможности  современного российского портативного прибора «Синапсис МИСТ» - многофункционального электромиографического устройства, предназначенного для регистрации биосигналов мышц накожно и при игольчатом отведении, для тренировки парализованных и ослабленных мышц с помощью метода биологической обратной связи (БОС), а также для формирования стимулирующих электрических импульсов и проведения сеансов аппаратной физиотерапии (методом электротерапии).
Доложено о собственном опыте применения данного устройства.

Хатькова С.Е. сделала обзор российских и международных событий в рамках программы «Best Responders» - международной программы, инициированной компанией Ipsen, для определения  «наилучшего пациента-ответчика» на лечение ботулоксином типа А, страдающих спастичностью верхней конечности.
Главной целью данного исследования явилось объективное исследование эпидемиологии спастичности руки и выяснение потребности в применении ботулотоксина, включая:
•    выяснение  эффективности использования ботулотоксина при спастичности руки;
•    улучшение способов оценки теории и практики применения ботулотоксина;
•    установление клинических критериев наилучшего результата;
•    определение оптимальных доз и мышц-мишеней у различных клинических подтипов;
•    выработка общего языка среди специалистов и создание руководств для практикующих врачей
      Для этого использовалось:
•    Определение пассивной функции
•    Определение активной функции
•    Исследование боли
•    Изучение ассоциативных реакций
    В качестве универсальной шкалы определения успешности лечения использовалась шкала GAS (Goal Assesment Scailing)–   метод, предложенный T. Kirusek и R. Sherman в 1960 году, для измерения степени достижения пациентом отдельных целей в ходе лечения. GAS представляет собой пятибалльную измерительную шкалу, по которой оценивается каждая поставленная цель. Согласно методу, у каждого пациента определяются индивидуальные параметры результата в виде стандартного набора задач и соответствующего набора достигаемых уровней, благодаря чему возможна формализация данных и статистический анализ.
      Преимущества метода:
1.    Метод прост и надежен
2.    Время для его осуществления относительно небольшое
3.    Обеспечивается реальное взаимодействие с пациентом (или семьей) при определении целей
4.    Дает возможность интегральных, гибких, диверсифицированных оценок реабилитационного потенциала пациента
5.    Получаются стандартизованные величины для обобщенного статистического анализа
Рассказано об участии в международных тренингах тренеров в 2008-2009г в Тунисе, Лондоне, а также о проведении нескольких тренингов  с российскими тренерами из разных регионов нашей страны, включавших в себя: знакомство со шкалой, тренировка в постановке и оценке задач, разбор конкретных клинических случаев.
Также, в рамках сообщения,  освещены результаты широкомасштабной научно-практической конференции, прошедшей в  Барселоне 2–4 октября 2009 г., проведенной компанией Ipsen,  с участием 215 специалистов-реабилитологов из разных стран мира,: «Проблемы и решения в лечении спастичности: улучшение результатов лечения с применением ботулинического токсина А»,  где 17 ведущих мировых специалистов сделали обобщающие экспертно-аналитические доклады о проблеме ботулинотерапии спастичности. Резюме  некоторых докладов также было освещено на прошедшей сессии. 

В рамках Диспорт-дня проведена тематическая рабочая сессия  – «Спастичность у детей»
Председатели заседания: проф. д.м.н. Орлова О. Р.,   проф. д.м.н. Петрухин С. А.

Темами докладов стали следующие сообщения:

• Петрухин С. А. «Стандарт лечения больных с ДЦП в детской неврологии».
• Шаховская Н. И., Лапочкин О. Л. «Регистр больных ДЦП. Совместный пилотный проект МЗ МО и компании Ипсен».
• Дутикова Е. М., «Медицинская технология по применению препарата Диспорт для лечения спастичности у детей с ДЦП».
• Крутякова Е. Н. «Как правильно подготовить детей с ДЦП и их родителей к инъекциям препарата Диспорт и последующей комплексной реабилитации – презентация брошюры «Диспорт и ДЦП – новый взгляд».
• Куренков А. Л. «ДЦП – решенные и нерешенные вопросы ботулинотерапии».
• Полонская Н. М., «Обзор материалов 21 Ежегодного заседания EACD, Вильнюс, 2009».
• Зуева Г.А. «Лечение детей с редкой формой лейкодистрофии. Клинический случай на примере 2-х пациентов».

В докладе профессора Петрухина А.С. были освещены основные современные направления в реабилитации двигательных нейро-моторных нарушений детского возраста. Докладчик представил обзор существующих реабилитационных методик, восстановительных комплексов и систем, зарекомендовавших себя как эффективные способы лечения и формирования моторных навыков у детей с двигательными расстройствами в нашей стране и за рубежом. Дано ретроспективное научное обоснования ведущих методик – массаж по Felps, системы лечебной физкультуры с позокоррегирующими рефлексоподавляющими и рефлексостимулирующими приемами, разработанные Bobath K. et B., гимнастики по Voitaе – «войта-терапия».

Данные системные методы внедрены и активно используются и в отечественных системах реабилитации - проф. К.А. Семенова с сотрудниками (Республиканский Центр Реабилитации больных ДЦП), проф. Лильин Е.Т. (Реабилитационный Центр «Детство»). Проф. Петрухин А.С. подробно осветил опыт работы украинского детского реабилитационного центра в г. Трускавец под управлением проф. Козявкина В.И., где разработаны и внедрены авторские уникальные методики мануального и нейроортопедического воздействия на патологические дискинезии и спастичность у больных ДЦП по «системам мышечных спиралей».

Вместе с тем в докладе еще раз подтверждено, что наряду с определенными успехами в развитии восстановительных технологий решение комплекса вопросов помощи детям больных детским церебральным параличом и, в частности, спастическими формами было и остается ведущей проблемой детской неврологии. При этом один из наиболее частых нозоспецифических синдромов – спастический гипертонус мышц - препятствует проведению комплексных методов двигательной реабилитации. Указано на роль ботулинотерапии как наиболее эффективного метода снижения спастичности мышц. Введение препаратов  в спастичные мышцы признано стандартным, безопасным, простым и эффективным методом во всех развитых странах, включая США, где имеется наиболее строгий государственный контроль за соблюдением норм безопасности и эффективности и экономической целесообразности при внедрении стандартов лечения.  

Доклад Шаховской Н. И. был посвящен созданию компьютеризированной системы «Регистр больных ДЦП на базе городской больницы №1. Данный проект осуществляется при непосредственной организационной и материально-технической поддержке фармацевтической фирмы «Ипсен». Данная система предназначена восполнить важный дефицит статистических данных о количестве и характере заболеваемости ДЦП в Москве и московской области, а в перспективе и во всей нашей стране. Без накопления соответствующей многопрофильной базы данных невозможно планирование государственной помощи в обеспечении и организации регулярного лечения больных ДЦП такими дорогостоящими препаратами как ботулинические токсины.  В докладе демонстрировалась анкетная часть Реестра и схема дальнейшего формирования банка данных. Выделены основные направления дальнейшего развития сети Реестра.

Доклад Дутиковой Е. М (реабилитационный центр «Преодоление») «Медицинская технология по применению препарата Диспорт для лечения спастичности у детей с ДЦП» представлял собой некоторые аспекты результатов многолетней работы автора. Остановившись на вопросах классификации нозоспецифических синдромов спастических форм ДЦП, докладчик подчеркнула важность диагностического анализа и наглядно показала схемы выделения ведущего моторного синдрома в общем спастическом паттерне. Именно учет индивидуального и конкретного патологического двигательного паттерна у каждого пациента приводит к оптимизации выделения мышц-мишеней для ботулинотерапии, что, в конечном итоге, влияет на вопрос общей эффективности реабилитации. Автор отметила, что дифференцированный подход к рассмотрению паттернов спастики приводит не только к большей эффективности, но и уберегает пациентов от нежелательных побочных эффектов в мышцах антагонистах.  Использование такого клинического патогенетически обоснованного подхода должно стать обязательной нормой при планировании схемы лечения ботулиническими токсинами у детей с ДЦП.

Докладчик Крутякова Е. Н. представляла накопленный опыт работы большого коллектива Реабилитационного центра «Детство» под руководством проф. Лильина Е.Т., где наряду с чисто медицинскими, техническими вопросами реабилитации много внимания уделяется вопросам психологической адаптации детей и их родителей к комплексной терапии. Подробно освещена проблема «предтерапевтической подготовки» пациентов и родителей. Указано на факт «завышенных ожиданий». Подробно изложена система планирования интегральных результатов лечения, включающих в себя и сложную гамму психо-эмоциональных реакций ребенка и его родителей на проводимые лечебные процедуры и, особенно, инъекций ботулинических токсинов. Результатом такого длительного психологического исследования стала и представленная  в докладе брошюра «Диспорт и ДЦП – новый взгляд», выпущенная сотрудниками Центра под редакцией проф. Лильина Е.Т.

Доклад  д.м.н.  Куренкова А. Л. «ДЦП – решенные и нерешенные вопросы ботулинотерапии» занял необычное место в  общем настрое конференции. Так, автор сформулировал ряд принципиальных проблемных вопросов и задач, которые еще предстоит решать сообществу ботулинотерапевтов. Эти задачи, по мнению докладчика, следующие: наиболее остро стоит вопрос ЭМГ-контроля пораженных мышц, причем в двух направлениях – непосредственный ЭМГ-контроль точки введения препарата, который позволяет найти наиболее активные локусы мышечного гипертонуса;  и предварительное нейрофизиологическое обследование пациента, позволяющее формировать прогноз эффективности и целесообразности проведения ботулинотерапии – выделение двигательного паттерна, выбор мышц-мишеней и, наконец, тестирование сохранности кортико-спинального пирамидного пути (с помощью метода ТМС), сохранность которого и является тем самым саногенным  фактором, обеспечивающим степень эффективности реабилитации.    

Фактически в данном докладе были оформлены и проведены аналогии и аналитические парафразы с предыдущими докладами Дутиковой Е.М. о паттернах спастичности  и Хатьковой С.Е. и  Котлярова В.В. с соавторами о роли ЭМГ-контроля и ЭМГ-диагностики двигательного паттерна при планировании алгоритма ботулинотерапии.

Также, безусловно, важным является, по мнению автора, учет накопленных за годы применения ботулотоксинов научных данных, накопленных в мире. Ведь наряду с большим количеством работ проведенных по всем канонам доказательной медицины, доказывающим эффективность ботулинотерапии при лечении ДЦП, есть ряд также серьезно аргументированных мнений об избирательном действии ботулотоксина в зависимости от выбора мышц-мишеней и целесообразности снятия спастичности, которая иногда носит адаптивный заместительный характер при неразвитой опорной функции.  Таким образом, введение в практику лечения ДЦП ботулотоксинов и бурное развитие методик их применения  у врачей-практиков и исследователей появились новые вопросы, требующие своевременных ответов.   

Следующий доклад врача Реабилитационного центра «Детство» Полонской Н. М. представлял собой аналитический обзор материалов 21 Ежегодного заседания EACD (Европейской ассоциации детской восстановительной медицины), который проходил в Вильнюсе в начале июня 2009 года.  В докладе проведен подробный анализ основных направлений основных реабилитационных подходов применяемых педиатрами, детскими неврологами и специалистами по восстановительной медицине и психологии ведущих клиник и учреждений Европы и США. Автором отмечено, что восстановительная медицина базируется сегодня не столько на чисто медицинских формах воздействия, сколько на комплексном кинезиотерапевтическом и нейропсихологическом воздействии на пациента  Ведущим направлением является «овладевание» специальными приспособлениями и методиками сферами возможной функциональной деятельности больных с двигательными нарушениями, что нашло отражение в термине «оккупационная терапия».  При этом, фактически вновь и вновь, ведущим направлением являются приемы лечебной физкультуры (кинезиотерапии), психологической реабилитации и приемы и методы снижения актуальности двигательных дефектов (ортопедические приспособления, мобилизирующие устройства), и, в частности, применение ботулинотерапии, как метода повышения мобилизации пораженных конечностей.  

Доклад врача Зуевой Г.А. «Лечение детей с редкой формой лейкодистрофии. Клинический случай на примере 2-х пациентов» содержал интересный факт из личной практики автора по сложным вопросам диагностики и последующего патогенетического высокотехнологического лечения с применением операции по пересадке костного мозга, а также применения ботулотоксина «Диспорт» при раритетной системной патологии нервной системы. При этом был получен относительный положительный эффект и повышение качества жизни семьи, столкнувшейся с данной генетической тяжелой и, в основном, фатальной патологией двух детей.
 
Обзор подготовили:
З.А. Залялова, Д.В.Похабов, С.Е.Хатькова, В.В.Котляров,  Е.В.Саксонова, О.Р.Орлова