Новое слово в стоматологии

Нередко стоматологическое лечение осложняется наличием у пациентов неврологических расстройств: оро-мандибулярной дистонии или лицевых гиперкинезов. 6 декабря 2009 года в центре Междисциплинарной стоматологии состоялся семинар, посвященный применению в стоматологической практике ботулинотерапии — метода, позволяющего справиться с фокальными дистониями, лицевыми гиперкинезами, тремором и другими расстройствами движений.

Проблема гипертонуса жевательных мышц беспокоила медиков на протяжении многих лет, с ней пытались бороться различными методами: применяли миорелаксанты, рефлексотерапию, физиотерапию. Однако они не оказывали точного локального действия, не могли длительно, безопасно и надежно расслабить мышцы. Но в 2007 году Росздравнадзор установил правила пользования медицинскими технологиями, что совпало с появлением в России Лантокса — препарата ботулотоксина, который уже 30 лет успешно используется во многих странах мира и имеет специальную регистрацию, благодаря которой является единственным в России средством, разрешенным к применению в стоматологической практике.

Сначала ботулический токсин был только локальным миорелаксантом, но впоследствии показал и свое анальгетическое действие, что позволило использовать его для лечения болевых синдромов. Поэтому ботулинический токсин рекомендован при тризме, бруксизме и гипертонусе — в случаях, когда необходимо избирательно расслабить жевательные мышцы.

Кроме того, ботулин может применяться после завершения лечения: для изменения патологической функции жевательных мышц. Ведь препарат уникален тем, что расслабляет, а не парализует мышцу. Это помогает исправить стереотип зубо-челюстной системы: патологические импульсы перестают поступать в ЦНС, и система, организующая жевание, «забывает» патологический стереотип, начинает перестраиваться. В результате полностью уходит болевой синдром и гипертонус мышц.

Первым с докладом выступил Михаил Григорьевич Сойхер, врач-стоматолог, к. м. н., действительный член Международной академии современной междисциплинарной стоматологии, и рассказал о том, насколько важно при стоматологическом лечении учитывать окклюзию — динамическое биологическое взаимодействие компонентов жевательной системы, определяющее взаимное расположение зубов.

Михаил Григорьевич отметил огромный вклад в изучение окклюзии австрийского профессора Рудольфа Славичека, который проводит обучение в Donau University в городке Кремс в Австрии, где пропагандирует комплексный подход и призывает стоматологов в сложных случаях работать совместно со специалистами смежных направлений — неврологами, остеопатами — поскольку 50% зубо-челюстных патологий имеют отношение к неврологии, а не к стоматологии.

Очень важно, по словам Михаила Григорьевича, изменить подход к первому приему пациента. Для начала стоматологу необходимо провести анкетирование пациента, собрать информацию о его хронических заболеваниях, проблемах жевания, неприятных ощущениях при жевании, о боли, психическом состоянии — на предмет наличия у пациента проблемы оро-мандибулярной дистонии — заболевания, влияющего, как на общее состояние пациента, так и на прогноз и тактику стоматологического лечения. Затем следует осмотреть мышцы шеи, челюсти, ключиц, височную область, челюстные связки, язык и подъязычную область. После осмотра требуется взять 4 пробы: стандартизированную пробу «сжатия на валиках», «сжатия по окклюзии», «жевания на правой и левой стороне», сделать фотографии, и с помощью электромиографа составить единый график для анализа ситуации. Электромиограмма позволяет понять клиническую картину и необходимость введения инъекции ботулинического токсина, снимающего тонус и боль, а также установить точные дозировки препарата. Устранение оро-мандибулярной дистонии является одной из первоочередных задач стоматолога, поскольку в некоторых случаях лечение становится невозможным вследствие гипертонуса мышц, а при латентной форме заболевания стоматологическое вмешательство способно спровоцировать его активизацию.

Тему об использовании электромиографии в стоматологии продолжил врач-невролог, к. м. н., старший научный сотрудник ГНИИ Курортологии Валерий Викторович Котляров, рассказавший об электромиографии — методе исследования нервно-мышечной системы посредством разницы электрических потенциалов мышц и нервных структур. Миография используется в стоматологии при травмах или воспалительных процессах черепно-челюстных лицевых отделов, при нейрогенной дистонии и дентальной имплантации.

Искажение прикуса, изменение кинематики нижней челюсти часто приводит к формированию устойчивой патологической зубо-челюстной системы, что доставляет дискомфорт пациенту и нередко приводит к сильной боли. Патологические функциональные системы вызывают гипертонус жевательных мышц, которые при длительном существовании приводят к необратимым изменениям суставов и патологической стираемости зубов. Электромиография позволяет провести точную диагностику, с помощью которой можно поставить правильный диагноз и назначить лечение ботулотоксином. Электромиограмма показывает, в какой точке требуется сделать инъекцию, и позволяет рассчитать необходимый размер дозировки.

Подробнее о проблеме оро-мандибулярной дистонии, лицевых гиперкинезах и применении ботулинического токсина в стоматологическом лечении рассказала Ольга Ратмировна Орлова, д. м. н., профессор кафедры нервных болезней ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова, президент Межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии (МООСБТ), ведущий специалист в области изучения и лечения двигательных расстройств, лицевых гиперкинезов и невропатий.

В начале своего выступления Ольга Ратмировна продемонстрировала аудитории несколько видео-записей осмотра пациентов, страдающих мышечной дистонией, отметив, что дебют заболевания у больных всегда начинался после стоматологического вмешательства, послужившего своеобразным «пусковым механизмом». Среди всех заболеваний, проявляющихся расстройствами движения мышечного тонуса, дистония занимает 3—е место по частоте после болезни Паркенсона и эссенциального тремора.

Оро-мандибулярная дистония проявляется по-разному. Иногда человек не может полностью открыть рот. А в ряде случаев, наоборот, у пациента непроизвольно опускается челюсть. Однако проявляются признаки заболевания только во время действия: во время разговора или пережевывания пищи. В ситуации покоя симптомов можно не заметить, поэтому, не проводя предварительной беседы с пациентом, врач рискует упустить болезнь, а дальнейшее стоматологическое лечение может спровоцировать ее бурное развитие.

Основные маркеры гипертонуса жевательных мышц:

• стираемость зубов;
• патология пародонта;
• трещины, сколы;
• «вокализация» в суставе;
• болевой синдром жевательных мышц и шеи;
• эстетический дефект (массивная нижняя часть лица).

Дистонические симптомы за пределами оро-мандибулярной дистонии:

• частое моргание, блефароспазм;
• нарушение письма и почерка, писчий спазм;
• нарушение позы головы, подергивания, тремор головы.