Жизнь после инсульта

02.02.2010

Применения ботулинических токсинов в раннем и остром постинсультном периоде.

Инсульт занимает 2-е место среди причин смерти. В одной только России ежегодно регистрируется более 450 000 инсультов в год, В связи с этим Всемирная организация здравоохранения поставила цель в период до 2015 года повысить показатель реабилитации больных после инсульта до 70%. О принципах оказания помощи после инсульта и включении в тактику ведения больных ботулинотерапии говорили 15 декабря 2009 года в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М. Ф. Владимирского на научно-практической конференции «Реабилитация больных, перенесших инсульт».

О принципах восстановления двигательной функции при церебральном инсульте рассказала Галина Евгеньевна Иванова, д. м. д., профессор, руководитель отдела медико-социальной реабилитации НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта РГМУ г. Москвы. Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения с развитием стойких симптомов поражения центральной нервной системы, характер которых зависит от локализации и объёма повреждённой зоны мозга. Стратегия реабилитации в разные периоды заболевания отличается. Так, в остром периоде (в течение 3-4 недель после инсульта) основная задача — это предупреждение развития патологической системы, а в раннем (от 4 недель до 6 месяцев) — дестабилизации патологической системы. Сегодня уже точно можно сказать, что двигательный дефицит, наблюдающийся у многих пациентов — результат некомпетентного лечения и неправильного ведения больного, в частности, плохого ухода. Когда пациент лежит в мокрых пеленках, неумытый, «запущенный», он остро ощущает свою беспомощность и ненужность, поэтому высоких результатов в такой ситуации при любых манипуляциях и методах ждать не приходится.

Можно выделить 4 основных направления реабилитационных мероприятий при инсульте:
  1. Сенсорное выравнивание (стимуляция или деривация). Необходимо точно и подробно исследовать и описывать все изменения чувствительности на теле пациента и выравнивать нарушения.
  2. Восстановление этапного управления функций. Здесь следует помнить, что любое неправильно выверенное движение ведет к формированию патологического стереотипа.
  3. Обеспечение адекватной «цены» активности. Поскольку у больного выраженный энергетический дефицит и он не может много работать, необходимо предложить ему широкий спектр воздействия.
  4. Формирование адекватного активного отношения к развивающимся событиям и своей роли в них.
Существует немало методов для восстановления функций:
  • медикаментозная поддержка реабилитационного процесса,
  • постуральная коррекция,
  • прикладная кинезитерапия,
  • механотерапия,
  • физиотерапия,
  • функциональный нейротренинг,
  • функциональный кардиотренинг,
  • нейропсихологический тренинг,
  • логопедическая коррекция,
  • психотерапия,
  • безопасный трансфер.
В последние годы применяется и новое перспективное направление клеточных технологий. Все эти методы должны быть реализованы в первые 4 недели лечения, а начать реабилитационный процесс необходимо в 48 часов после инсульта, поскольку системный ответ всего организма на любой фактор или событие осуществляется в течение 2-х суток. В этот короткий период (48 часов) крайне важна и вертикализация пациента — это положение закреплено в документах ВОЗ, где указано, что в первые часы больной должен быть подвергнут ранней вертикализации в реанимационном отделении с помощью специального стола, который постепенно поднимает все тело человека. Задача ранней вертикализации — сохранение регуляции вегетативной нервной системы, функций дыхания и поддержания тонуса, чтобы не сформировалось привычное регуляторное обеспечение кровообращения в горизонтальном положении, что ведет к ортостатической гипотензии. Помимо этого важно сохранить рефлекторный механизм опорожнения кишечника и мочевого пузыря, а также информацию с суставов, особенно с коленных и голеностопных, для поддержания постурального тонуса и сохранения схемы тела в вертикальном положении. Если вертикализация не произошла в течение 48 часов, все эти процессы придется восстанавливать с нуля.

Следующую лекцию «Неотложные состояния в неврологии: профилактика осложнений» прочитала д. м. н., профессор кафедры неврологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Софья Алексеевна Румянцева. Софья Алексеевна рассказала о рекомендациях Всесоюзного общества кардиологов, где говорится о том, что воздействие на коррегирующие факторы, то есть, изменение образа жизни (правильное питание, отсутствие вредных привычек, утренняя гимнастика), позволяет снизить риск сердечно-сосудистых событий и неотложных состояний на 24% без вложения каких-либо средств.

Неотложные состояния в неврологии — это инсульты, артериальные гипотонии и гипертония, эндотоксикозы, эпилептический статус, миастенический криз, синдром Гиейна-Барре. Все эти ситуации предотвратимы, но зачастую время упускают, и в результате возникают тяжелые неврологические и соматические осложнения, например, инсульт с массивным поражением ствола и нарушением всех жизнеобеспечивающих функций. Нередко такие тяжелые последствия возникают вследствие поздней госпитализации и отсутствия возможности проведения эффективной, полноценной, высокотехнологичной помощи с первых минут. Фактор времени может быть связан и с отсутствием у врача стационара средств, методов и возможностей для оказания адекватной помощи.

В докладе был затронут вопрос тромболитической терапии, метода, который дает возможность оказания высокоэффективной помощи при ишемическом инсульте, поскольку восстанавливает кровоток в пораженном сосуде и предотвращает необратимые изменения в тканях мозга. Однако внедрение тромболитической терапии требует существенного реформирования всей системы оказания помощи больным с инсультами: пересмотра подходов к скорости транспортировки, обследования и лечения пациента, реорганизации догоспитальной и стационарной помощи с отработкой четких протоколов, создания, развития и расширения сети специализированных центров, переобучения и постоянного повышения квалификации персонала.

Впрочем, на сегодняшний день система оказания помощи уверенными шагами движется вперед по всей стране. Это отметила в докладе «Логистика инсульта. Основные принципы ведения больных в остром периоде» профессор, д. м. н., профессор Казанского государственного медицинского университета Дина Рустемовна Хасанова, подчеркнув, что тромболитическая терапия имеет обширную доказательную базу и ее внедрение — насущная необходимость современной российской медицины.

В России количество пациентов, которым была проведена тромболитическая терапия, составляет 6% среди больных с ишемическим инсультом. Для примера эта цифра в США составляет 15-18%.

Ведение инсульта — длительный и определенный логичный процесс, который должен основываться на жестких международных стандартах и принципах доказательности. При лечении больных после инсульта очень важен временной фактор, который имеет значение не только для ишемического инсульта, но и для геморрагического инсульта при мозговых кровоизлияниях, и субарахноидального кровоизлияния. При остром инсульте необходима скорейшая госпитализация, круглосуточная работа сосудистых отделений, включая нейровизуализацию, без которой невозможно определение характера инсульта и выбор тактики ведения больных, круглосуточная хирургическая и лабораторная поддержка, минимизация времени транспортировки и времени «от двери до иглы», которое по международным стандартам не должно превышать 60 минут, а по рекомендациям федеральной программы — 40 минут. Все эти факторы влияют на будущее качество жизни больного инсультом. У пациента, попавшего в подобный подготовленный стационар, риск смерти уменьшается на 20%, а инвалидизации — на 30%.

При лечении инсульта проводится базисная терапия. Здесь крайне важен мониторинг основных показателей гомеостаза: уровня оксигенации, уровня артериального давления, уровня сахара в крови, температурных показателей и т. п. Помимо основной терапии применяется лечение и профилактика сопутствующих неврологических нарушений, хирургические методы, реперфузия, реабилитационные мероприятия.

Дина Рустемовна осветила также тему применения ботулинических токсинов в раннем и остром постинсультном периоде, во время которых важна выработка активных движений и предупреждение контрактур. Ботулотоксины, например, препарат «Лантокс», не только оказывают локальное воздействие, блокируя холинергическую передачу, но и являются миорелаксантами и тем самым трансформируют всю патологическую функциональную систему, переводя ее в более адаптивную форму.

Тему продолжил профессор ММА им. И. М. Сеченова Владимир Анальевич Парфёнов, остановившись на вопросе спастичности после инсульта. Профессор рассказал, что в России более 1 миллиона людей, перенесших инсульт. 50% из них имеют двигательные нарушения, а многоцентровые исследования показывают, что более 60% этих пациентов страдают спастичностью.

Спастичность выявляется при исследовании пассивных движений в конечности, таких как повышенное сопротивление (сокращение) мышцы при ее быстром растяжении. Если спастичность сохраняется в течение длительного времени, часто развиваются вторичные изменения в мышцах, сухожилиях и суставах — фиброз, атрофия, контрактура — которые усиливают сопротивление при пассивных движениях в конечности, вызывают боль и дискомфорт.

Для оценки степени спастичности используются балльные шкалы, среди которых «золотым стандартом» считается шкала Эшуорта (Ashworth), дающая объективную картину заболевания. Перед началом лечения необходимо определить возможности терапии в данном конкретном случае (улучшение двигательных функций, уменьшение болезненных спазмов, облегчение ухода за больным и др.) и обсудить их с больным и его родственниками. Возможности лечения во многом определяются сроками с момента заболевания, степенью пареза, наличием когнитивных расстройств. При лечении спастичности применяются следующие методы:
  • физиотерапия — пассивные и активные движения в паретичных конечностях, тренировка ходьбы и других двигательных актов;
  • лекарственная терапия;
  • хирургическое лечение;
  • локальные инъекции ботулинического токсина.
Более подробно о лечении спастичности ботулинотоксинами рассказала в своем выступлении «Лечение и реабилитация постинсультной спастичности» Светлана Евгеньевна Хатькова, к. м. н., заведующая отделением неврологии БНМК ФГУ «Лечебно-реабилитационного центра Росздрава», отметившая, что по имеющимся данным, спастичностью страдают более 12 миллионов человек в мире.

Для подбора правильного лечения важно определить характер спастичности, поскольку генерализиванную, фокальную или региональную спастичность лечить следует различными методами.Реабилитацию в остром периоде инсульта необходимо проводить для поддержания адекватного объема движений, для того, чтобы минимизировать, а в ряде случаев и предупредить развитие спастичности. В раннем и позднем периоде уже идет борьба с инвалидизацией вследствие появившейся спастичности или улучшение активной и пассивной функции конечностей.

Более 30 лет назад появились препараты ботулинического токсина, которые блокируют выделение медиатора ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе, причем блокируют обратимо. За последние годы накоплена обширная доказательная база, проведено 12 мультицентровых исследований, в которых приняли участие более 400 человек со спастичностью, и доказано, что ботулинический токсин действительно существенно уменьшает мышечный тонус, увеличивает объем движений, улучшает пассивную функцию конечностей, однако улучшение активной функции конечностей отмечается значительно реже. Разумеется, для достижения высокого результата в реабилитации постинсультной спастичности необходимо сочетать ботулинотерапию с другими методами восстановления. 

На сегодняшний день на российском рынке представлено 4 препарата: Диспорт, Ботокс, Ксеомин и Лантокс. Лантокс обладает определенными преимуществами, поскольку официально зарегистрировано множество показаний для его применения, и в частности, спастичность руки и ноги. Для сравнения: у Ботокса и Диспорта зарегистрированы показания для лечения только руки или только ноги.

Источникhttp://www.paininfo.ru/press/3330.html

Возврат к списку

Препараты ботулотоксина.
Производители. Дистрибьюторы
Информация о препаратах предоставлена производителями
Подписаться на новости