Новое во взаимодействии неврологов и стоматологов: лицевые боли, жевательные мышцы, ботулотоксин

26 мая 2010 г. в г. Новосибирске состоялась VIII межрегиональная с международным участием научно- практическая конференция «Актуальные вопросы неврологии» с исследованием смежных вопросов неврологии и стоматологии

Конференция проходила при поддержке Всероссийского общества неврологов, Всероссийского общества стоматологов , Новосибирского, Сибирского и  Алтайского государственных медицинских университетов, Департамента здравоохранения Новосибирской, Томской областей и Алтайского края.

В рамках рабочей программы были рассмотрены темы, волнующие как неврологов, так и стоматологов,  и требующие решений, которые возможны лишь при совместном сотрудничестве профессионалов.

В докладе группы авторов (Ильин А.А., Адоньева А. В., Дергилев А. П., Грибачева И. А., Беркреев В. В. , Новосибирск) были очерчены особенности болевого синдрома при внутренних нарушениях височно- нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и причины его возникновения. Учитывая нечеткую локализацию боли и распространение ее на соседние анатомические области, пациенты обращаются к разным специалистам, в первую очередь- к стоматологу или отоларингологу. Причин для развития  болевого синдрома при внутренних нарушениях ВНЧС достаточно много: воспалительный процесс (реактивный синовит); периферическая тригеминальная невропатия вследствие травматизации ветвей тройничного нерва при различных видах компрессии суставного диска;  повреждение периферического звена тригеминальной системы при стоматологических, отоларингологических и анестезиологических манипуляциях, сопровождающихся перерастяжением или разрывом элементов капсулярно- связочного аппарата; механическая травма нижней челюсти; резкое и неадекватно ускоренное изменение привычной окклюзии, высоты прикуса при нерациональном зубном протезировании, лечении патологической стираемости зубов;  а также ортодонтическое лечение, проводимое без учета пространственных взаимоотношений мягкотканых и костных элементов ВНЧС. Внутренние нарушения ВНЧС могут послужить пусковым механизмом в развитии миофасциального болевого синдрома  (МФБС) лица. Установление этиологии МФБС является основной задачей клинициста, решение которой определяет успех лечения.

Воропай Н. Г. (Новосибирск) подробно изложила сложные вопросы дифференциального диагноза при лицевых болях и  особенностей неврологических проявлений, а также тактики ведения таких пациентов, основные направления комплексной терапии. Лицевые боли могут причиной многих заболеваний, ключ к решению проблемы – точный диагноз.
Совместная работа по МФБС и дискинезиям в области лица была представлена коллективом врачей- неврологов и стоматологов из Берлина, Москвы, Санкт- Петербурга и Новосибирска (В. В., Славичек Г., Орлова О. Р.,  Сойхер М., Мингазова Л. Р.,Красавина Д. А., Сойхер М. И., Шперлинг  Л. П., Вардосанидзе В. В.).
 Насильственные движения и боли в области лица включают в себя широкий круг разнообразных синдромов, список которых постоянно уточняется  и продолжает пополняться новыми формами. Эти синдромы нередко встречаются в практической работе неврологов, психиатров, терапевтов, стоматологов, окулистов и врачей других специальностей. Данная ситуация диктует необходимость ранней диагностики, умения проводить дифференциальный диагноз и своевременно назначать адекватную терапию. Диагностические ошибки влекут за собой неэффективное лечение и способствуют хронизации процесса.

МФБС представляет собой острую  или хроническую локальную  мышечную боль, связанную с триггерными точками в мышцах, пальпация которых вызывает чувствительные, двигательные и вегетативные симптомы (Тревелл и Симонс, 2005 г.).

Примерно 5% населения планеты испытывает боль в жевательных мышцах, достаточно сильную, требующую лечения.

Диагностика и выявление причин возникновения мышечных болей в лице затруднены из-за многообразия клинической симптоматики.

Лицо имеет высокую персональную значимость, вследствие чего, патологические процессы в этой области, даже незначительно выраженные, нередко приобретают сверхценное значение и “обрастают” невротическими проявлениями, что является усугубляющим фактором.

Стоматологические манипуляции, нарушение окклюзии, стресс, а также  челюстно- лицевые травмы могут провоцировать развитие МФБС в области лица. Предрасполагающими факторами для формирования этого синдрома являются гиперфункция жевательной мускулатуры, ортопедические нарушения (изменения состояния мышечного аппарата,  окклюзионные нарушения, патология позвоночника (чаще шейно-грудного), асимметрия плеч, лопаток, укорочение одной ноги и др.), а также  психологические особенности личности.

Ведущим  этиологическим фактором гипертонуса жевательной мускулатуры является проблема окклюзии (Ramfjord SP, Ash M.M. 1971; Forssel H, Kalso E.Koskela 1999; M. Hanashima, K. Sakakibara, R. Slavicek, S. Sato 2008). Окклюзионные нарушения вызывают проприоцептивные расстройства, которые рефлекторным путем приводят к напряжению, спазму, болям в мышцах. Факторы, поддерживающие МФБС, - это  вторичные изменения височно- нижнечелюстного сустава, жевательных и мимических мышц, психовегетативный синдром.

В формировании МФБС можно выделить ряд этапов, развивающихся в определенной последовательности. Первоначально на стороне боли возникает гипертонус жевательных мышц, далее вовлекается в мышечный спазм и противоположная сторона. На следующем этапе развития синдрома на стороне боли появляется слабость мышц со снижением их тонуса, а на противоположной стороне – гипертонус, но без болевых ощущений.

Клиническими проявлениями МФБС являются ограничение открывания рта между резцами и гипертрофия мышц нижней половины лица вследствие гипертонуса мышц,  «щелкающая» нижняя челюсть и S- образное ее движение. На рентгенограммах височно-нижнечелюстного сустава  (ВНЧС) можно увидеть  хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска и вторичный остеоартроз.

МФБС встречается как с  дисфункцией ВНЧС, так и без каких- либо нарушений его движений. Патологически спазмированные жевательные мышцы могут сформировать  парафункции -движения, которых в норме не должно быть: стискивание зубов, ритмичное движение нижней челюсти, скрип зубами, прокладывание языка между зубами, прикусывание языка, губ, слизистой  щек, а также ритмические движения языка и подчелюстных мышц (Орлова О.Р., 2000, Von Lindern JJ, Niederhagen B, Appel T, Berge S, Reich RH.,  2001).
Аномалии прикуса и оральные парафункции-  одна из  причин в развитии симптомов краниомандибулярной дистонии. Парафункции «бруксизм», «симптом сжатых челюстей» сопровождаются повышенной мышечной активностью и гипертрофией жевательной мускулатуры.  Ортодонтическое лечение является долгосрочной окклюзионной переорганизацией, в связи с этим проведение перестройки на фоне повышенной мышечной активности  может спровоцировать краниомандибулярную дисфункцию и осложнить проведение отдельных плановых ортодонтических манипуляций (экструзия зубов в боковых отделах и т.д.).

Дискинезии в области лица подразделяются на пять основных групп (В. Л. Голубев, О. Р. Орлова, 2001):

I. Гиперкинезы с преимущественным вовлечением мышц лица

1. блефароспазм
2. оральные гиперкинезы (поздняя дискинезия, другие лекарственно-индуцированные оральные гиперкинезы, спонтанная орофациальная дискинезия пожилых, прочие формы)
3. гемифациальный спазм
4. постпаралитическая контрактура лицевых мышц

II. Лицевые гиперкинезы на фоне неврологических синдромов:

1. болезнь Туретта
2. генерализованная лекарственная дискинезия (L- dopa, антидепрессанты и др.)
3. хорея Гентингтона, Сиденгама, доброкачественная наследственная хорея и др.
4. лицевые миокимии (РС, опухоль ствола и др.)
5. лицевые крампи

III.    Лицевые гиперкинезы, не связанные с участием мимических мышц

1. Окулогирная дистония
2. Синдром избыточной ритмической активности глазодвигательных мышц
3. Мастикаторный спазм (тризм)

IV. Психогенные гиперкинезы в области лица:

1. спазм конвергенции
2. губо- язычный спазм
3. псевдоблефароспазм
4. девиация взора

V. Лицевые стереотипии при психических заболеваниях
Целью лечения  гипертонуса жевательных мышц является релаксация мышц и ликвидация  мышечной боли. Разработан комплекс  миорелаксационных мероприятий, включающих в себя: массаж жевательной мускулатуры; электронейростимуляцию жевательных мышц; лазеротерапию; миогимнастические упражнения по принципу биологической обратной связи; лечебно-диагностической шины (каппы), разобщающие зубные ряды;  фармакотерапию ( миорелаксанты, нейротропные, витамины, седативные препараты, транквилизаторы); а также инъекции ботулинического нейротоксина типа А в жевательные и височные мышцы.

Лечение дискинезий в области лица прежде всего начинают с отмены нейролептиков ( при поздней дискинезии). Лекарственная терапия представлена антидепрессантами. Хорошо зарекомендовал себя метод биологической обратной связи в комбинации с психотерапией при наличии социальной поддержки. Однако наиболее эффективным способом лечения фокальных дистоний являются локальные инъекции ботулинического нейротоксина типа А .

Проведение подобных совместных конференций врачей разных специальностей позволит совместно решать проблемы, связанные с диагностикой, выбором тактики лечения, а некурабельных больных перевести в группу вылеченных пациентов.