Курс по ботулинотерапии

Местом его проведения была клиника Парацельса в г. Цвиккау (Германия), где руководителем является главный врач Центра двигательных расстройств профессор Герхард Райхель.

Оганизатором поездки выступила фармацевтическая компания «Мерц Фарма».

В настоящее время наиболее эффективным методом лечения фокальных форм дистонии являются инъекции ботулинического нейротоксина.  Длительные наблюдения также свидетельствуют о его надежности  и безопасности. Неудовлетворительные результаты наблюдаются в 20- 40% случаев ( Г. Райхель, 2011). Поскольку успешность метода зависит от правильности выбора мышц- мишеней, заинтересованных в формировании патологического спазма и паттерна, эффективность терапии возможна только при корректном анализе расстройств движений у пациента и точном выборе мышц-мишеней для инъекции.

Во время обучающего курса были обсуждены "рецепты" выбора мышц для выполнения инъекций у конкретных пациентов, согласно которым проводится этот метод лечения.

В настоящее время не существует универсальных стандартов или клинических алгоритмов ведения таких больных.

Уникальность  полученной информации заключается в том, что профессор Г. Райхель предложил клиническую классификацию спастической кривошеи для ботулинотерапии, где рассматриваются различные варианты патологических положений головы и шеи и их комбинации. Во-первых, могут поражаться мышцы, начинающиеся от позвонков шейного отдела, и при их сокращении приходит в движение шейный отдел позвоночника ("тортиколлис"). Во- вторых, иная ситуация наблюдается при вовлечении в спазм мышц, прикрепляющихся к костям черепа или первому шейному позвонку, что вызывает движение головы ("тортикапут"). И наконец, могут встретиться комбинированные случаи, где присутствуют оба эти компонента.

Эта классификация является надежным инструментом для практикующего невролога и помогает избежать тактических ошибок и отказов от ботулинотерапии при сложности выбора инъецируемых мышц.

Кроме того, профессор Г. Райхель придает большое значение тщательному клиническому обследованию пациента: определению заинтересованного региона, проведению диагностических тестов (характеристика дистонии в покое, при ходьбе, в положении стоя, лежа, эффективность корригирующих жестов).

При спастической кривошее могут вовлекаться 23 пары мышц, идентификация которых тем сложнее, чем глубже они залегают. Расположенные поверхностно мышцы хорошо пальпируются, и дополнительных методов их обнаружения не требуется. Для уточнения топографии глубоких мышц в клинике применяется электронейромиография, при которой с помощью тефлоновых игл уточняется правильность проведения инъекции и даже распределение введенного препарата.

Необходимо  также упомянуть о нейровизуализации, используемой для выявления глубоко расположенных дистоничных мышц. Этот метод позволяет оценить особенности расположения шейных мышц и прежде всего- мелких, толщину подкожной жировой клетчатки, что учитывается при выполнении инъекций. Так, например, при дистонии с вращательным компонентом, когда  осуществляется поворот только головы или головы и первого шейного позвонка (тортикапут), важную патогенетическую роль играет  нижняя косая мышца головы. Только при ее включении в схему лечения можно ждать успеха терапии.

Глубоко расположенные мышцы возможно инъецировать только под контролем КТ, что помогает избежать осложнений при данных манипуляциях.

Большой раздел курса был посвящен спастичности верхней и нижней конечности. Профессор Г. Райхель разработал руководство для лечения этого синдрома, где представил схемы мышц, вовлекаемых в различные паттерны,  и точки инъекций при наиболее часто встречающихся видах спастичности. Многолетний клинический опыт ведения таких пациентов доказал, что ботулинотерапия должна быть частью комбинированной терапии, и для снижения мышечного тонуса необходимо проводить комплекс мероприятий (физиотерапия, эрго-, кинезотерапия, применение ортезов, гипсовых повязок, а также медикаментозное лечение в виде пероральных миорелаксантов) и даже иногда – оперативное вмешательство.

Секреты успеха определяются точностью выбора заинтересованных мышц и точек инъекций. Оптимальные дозы препарата подбираются после 2 – 3 сессий. Объективная оценка результатов терапии может быть дана только лечащим врачом, так как пациент или его родственники могут неадекватно интерпретировать изменения спастичности.

В клинике успешно применяется методика лечения синдрома грушевидной мышцы с помощью ботулотоксина.

 Этот синдром впервые был описан 75 лет назад, однако, в клинической практике  он не всегда правильно рассматривается, хотя в США, например, встречается 4,8- 6,4 млн. случаев в год.
 В основе патогенеза лежит миофасциальный болевой синдром, вызванный сокращением грушевидной мышцы. Большинство исследователей дают определение этому синдрому как ущемление или ирритация седалищного нерва на уровне грушевидной мышцы. Клинические симптомы,  характерные для синдрома грушевидной мышцы, проявляются в виде субъективных ощущений (боль в области ягодицы, иррадиирующая в копчик и бедро, усиление боли в положении сидя или лежа на жестком матрасе, при наклоне или при длительной ходьбе). В анамнезе (но не обязательно) может быть травма ягодичной мышцы. При объективном осмотре выявляется триггерная точка в типичном месте, а также усиление боли при пассивном приведении бедра и уменьшение при активном отведении. Боль купируется при латеральной ротации стопы в крайнем положении с положительным симптомом Ласега ( Г. Райхель, 2003).

Поскольку мышца располагается не поверхностно, для проведения ботулинотерапии, чтобы избежать ошибок, также используется КТ- контроль.

Руководитель цикла профессор Г. Райхель вместе со своей помощницей доктором Андреа Штеннер охотно делился  богатым клиническим опытом, отвечал на вопросы, демонстрируя высокий профессионализм и эрудицию.

Во время практической части семинара были разобраны интересные клинические случаи пациентов с дистонией, спастичностью после инсульта и синдромом грушевидной мышцы. Российские доктора смогли увидеть, как проводятся инъекции ботулотоксина под КТ- контролем и задать интересующие их вопросы радиологам. Кроме того, произвело впечатление количество пациентов, обращающихся за лечением этим методом в клинику за день. Четко отработанная методика, использование УЗИ, ЭНМГ позволяет принять и провести инъекции ботулотоксина до 100 больных в течение рабочего дня. При этом профессор находит индивидуальный подход к каждому пациенту, учитывая особенности его анамнеза и частные моменты личной жизни. Присущее чувство юмора создает легкость и непринужденность общения.

Шперлинг Лариса Павловна, невролог, к.м.н., член МООСБТ, Новосибирск